Informations sur les mariés
Date du mariage*
Épouse
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Nom et prénoms du père
Nom et prénoms de la mère
Époux
Coordonnées du demandeur
Titre M.Mme.Mlle.
Adresse*
Code postal*
Ville*
Lien de parenté avec la ou les personnes que l'acte concerne :* ---Lui-mêmeConjoint(e)Ascendant direct (parent)Descendant direct (enfant)
Autres cas : veuillez vous rapprocher de la mairie : 03.21.69.92.92
Nature de l'acte demandé* ---Extrait d'acte avec filiationAvec mentions marginalesExtrait d'acte sans filiation
Nombre d'exemplaires*
*champ obligatoire